Rien que des mots

Cet article est destiné aux professionnel·les de santé. Mais il est accessible à tous·tes !

Paroles et paroles et paroles et paroles
Paroles et encore des paroles que tu sèmes au vent

MICHAELE / M. CHIOSSO / G. FERRIO

Vraiment ? Les mots sont vides de sens, du vent ?

Vous pourrez me dire ce que vous en pensez mais j’ai le sentiment qu’au contraire, les mots sont au cœur de notre activité de soins. Et même qu’ils peuvent influencer la trajectoire des personnes que nous prenons en charge.

J’ai récemment eu sous les yeux un compte-rendu d’IRM transmis par un jeune homme suivi pour une dysfonction temporo-mandibulaire. Sans le reproduire intégralement, on y lisait :

• le ménisque est complètement luxé,
• de forme dysmorphique,
• aucune congruence avec le condyle mandibulaire,
• persistance d’une subluxation à l’ouverture buccale,
• conclusion : aspect en faveur d’une luxation irréductible ménisco-condylienne

Résultat sur le ressenti : « c’est luxé, mon cas est grave »

Autant vous dire que dans son esprit, la kiné s’est retrouvée reléguée au rayon accessoires de plage.

Encore des mots, toujours des mots, les mêmes mots

Ne baissons pas les bras, accrochons nous et essayons de reformuler ce compte-rendu. Voyons s’il est possible d’être moins catastrophiste. Imaginons-le formulé ainsi :

« En position de repos, le disque articulaire est situé en avant du condyle mandibulaire. Il présente une modification morphologique. Lors de l’ouverture buccale, le disque demeure antérieur au condyle mandibulaire.

Conclusion : déplacement discal antérieur non réductible de l’articulation temporo-mandibulaire droite. Remaniements morphologiques du disque articulaire. »

C’est la même chose me direz-vous. Oui, sauf que sous cette forme, et mis en relation avec la clinique, ce compte-rendu deviendrait un support utile pour expliquer à la personne concernée que :

• Son disque articulaire est passé en avant. Cette situation est souvent l’occasion de parler du rôle des muscles masticateurs et de leurs insertions à l’avant du disque.
• L’avancée du disque est très fréquente : 18 à 35% de la population générale si l’on cumule les désunions réductibles et irréductibles. Elle peut souvent se limiter à un simple bruit articulaire sans douleur ni limitation fonctionnelle.¹
• Les désunions condylo-discales irréductibles sont plutôt rares, de 2 à 8% des personnes vues en consultation pour dysfonction temporo-mandibulaire.²
• Une désunion condylo-discale, qu’elle soit réductible ou non, ne s’accompagne pas nécessairement de symptômes douloureux ou de perturbations des mouvements de la mâchoire. D’ailleurs les amplitudes sont conservées chez ce patient.
• Visiblement, cette avancée est ancienne puisque le disque a eu le temps d’être remanié. Autrement dit le processus a été long, il faudra probablement de la patience avant de retrouver le confort.

Mais il en était autrement.

Nocebo mucho

Je vous ai parlé dans un autre article de la classification diagnostique des dysfonctions temporo-mandibulaires (DTM) par le consortium DC-TMD.³ Si cet article vous a échappé, vous pouvez le relire, ou simplement retenir que les DTM peuvent être catégorisées selon 2 axes :

• un axe somatique : douleurs musculaires, troubles condylo-discaux (avec ou sans limitation de l’amplitude d’ouverture buccale), arthralgies, atteintes articulaires dégénératives.
• un axe psychosocial : vécu de la douleur, chronicité, retentissement fonctionnel, qualité de vie, anxiété, dépression…

Cette distinction en 2 axes permet de comprendre qu’à symptômes identiques, les trajectoires peuvent être totalement différentes en fonction du vécu et du retentissement de ces signes physiques.

Je faisais également référence dans ce même article à une grande étude prospective sur les DTM, montrant la corrélation entre l’anxiété, le stress perçu, le catastrophisme et l’apparition de DTM en population générale.⁴

Or que faisons-nous avec ce vocabulaire : « complètement luxé, dysmorphique, aucune congruence, luxation irréductible » ? Nous influençons la perception des symptômes avec une puissance telle que nous modifions la trajectoire de la personne concernée.

Ce patient se plaint de la mâchoire, certes, mais ses amplitudes sont conservées. La douleur lui semble acceptable. Une action sur certaines habitudes de vie (rééquilibrer sa mastication, conscientiser son bruxisme de l’éveil ou ne plus dormir sur le ventre par exemple) couplée à des exercices de rééducation aurait certainement été suffisante pour passer ce cap. Dans la grande majorité des cas, l’évolution des DTM est favorable avec ce type de prise en charge conservatrice. Mais non : elle est complètement luxée, c’est irréductible, il n’y a aucune congruence. Point final.

L’effet iatrogène de notre sémantique, l’effet nocebo, est bien documenté ailleurs, dans les pathologies rachidiennes.

Ce qui est connu dans les rachialgies reste à construire dans les dysfonctions temporo-mandibulaires

Nous savons depuis longtemps, notamment depuis 2015 avec Brinjikji et al. que des images d’anomalies rachidiennes ne sont pas nécessairement associées à des symptômes. Dès 2013, Webster & Bauer ont même montré que pratiquer des IRM non indiquées allonge la durée d’invalidité et les coûts médicaux, indépendamment de la sévérité clinique initiale.⁵⁶

Plus récemment, en 2021, l’effet de la sémantique des compte-rendus d’IRM a été étudié par Rajasekaran et al. dans un essai randomisé. En rassurant le groupe « essai » sur le caractère bénin d’anomalies observées, plutôt que de leur en faire un descriptif factuel, douleurs et fonctions ont été comparativement meilleures que dans le groupe « contrôle ». Les expérimentateurs sont allés plus loin en proposant également aux soignants impliqués (y compris des chirurgiens) deux versions alternatives du compte-rendu : « standard » ou « clinique ». Cette dernière version, présentant les anomalies simplement comme des modifications liées à l’âge, a diminué la tentation d’une approche invasive. Et les résultats fonctionnels ont été meilleurs.⁷

La personne concernée peut même encourager les soignants dans une volonté interventionniste en fonction du champ lexical choisi. O’Keeffe et al. ont montré en 2022 qu’entendre des termes neutres comme « lombalgie non spécifique » permet de se projeter dans une récupération plus rapide. Ce type de formulation diminue les demandes d’imagerie, de chirurgie ou de second avis. A l’inverse les personnes entendant « dégénérescence discale » ou « arthrite » perçoivent la situation comme plus grave et expriment une préférence plus forte pour l’intervention.⁸

Non, le chirurgien ne va pas lui "casser la mâchoire"

Dans un autre domaine, c'est l'exemple ultime du mot qui fait mal. Le parent accompagne son ado candidat à la chirurgie maxillo-faciale. Il nous explique le projet : "Le chirurgien nous a bien expliqué, il va lui casser la mâchoire de là à là. Il aura la mâchoire bloquée quand il va se réveiller, il devra manger liquide pendant 2 mois etc..."

Nous voilà bien partis !

Donc non, le chirurgien ne va pas lui "casser la mâchoire" (et il ne l'a certainement pas présenté comme ça !). Il va plutôt faire un trait de coupe précis, avancer la mandibule, la fixer avec des plaques et des vis... L'ado se réveillera avec un guidage élastique pour maintenir son occlusion, et pourra rapidement manger mou puis de plus en plus solide.

Comment dire ?

Nous voilà dans l’embarras avec ce jeune homme et sa « luxation irréductible ».

Pour choisir les traitements appropriés, il faut nommer le problème. Poser un diagnostic. En s’appuyant éventuellement sur de l’imagerie.

Mais même en restant simplement factuel, nous risquons de le faire basculer dans le catastrophisme, avec une possible inflexion de sa trajectoire : un enfermement dans la douleur, une chronicisation, une appétence pour des approches invasives et irréversibles.

Nommer est nécessaire | Nommer peut être dangereux

Cela me fait penser à cette personne, se décrivant comme « douloureuse chronique » m’expliquant une de ses douleurs. En me montrant son sternum elle me dit : « ici j’ai un pincement thoracique« . Elle avait lu ce terme dans un de ses nombreux compte-rendus d’imagerie, faisant effectivement état de la diminution d’un espace intervertébral à l’étage thoracique. Et ce terme, qu’elle n’avait visiblement pas bien saisi, était devenu pour elle une nouvelle souffrance, son pincement thoracique. Le compte-rendu avait pris une valeur performative, faisant naître un problème jusque là inexistant.

Le point d’orgue de cette tension entre la nécessité de dire et le danger de la description factuelle est dans le Dossier Médical Partagé. On y trouve un onglet visible par le patient, et un autre qui lui est interdit, contenant des documents réservés aux soignants. D’abord naïvement choqué par cette architecture, j’ai finalement compris que certaines annonces devaient être accompagnées. Je vous ai dit que je vois au cabinet des personnes en traitement de cancer de la tête et du cou ? Je crois que vous voyez bien, dans ce contexte, l’idée qui sous-tend ces deux onglets.

Les mots bleus

Les mots peuvent changer la perception des problèmes de santé, y compris par les soignants, allant même jusqu’à influencer leurs décisions.

Sachant que la sémantique médicale peut être anxiogène, notre quotidien est fait d’explications de texte.

Attention, on nous écoute.

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1. Naeije M, Te Veldhuis AH, Te Veldhuis EC, Lobbezoo F, Visscher CM. Disc displacement within the human temporomandibular joint: a systematic review of a ‘noisy annoyance’. J Oral Rehabil. 2013;40(2):139-158. doi:10.1111/joor.12016 ↩︎
2. Al-Baghdadi M, Durham J, Araujo-Soares V, Robalino S, Errington L, Steele J. TMJ disc displacement without reduction management: a systematic review. J Dent Res. 2014;93(7 Suppl):37S-51S. doi:10.1177/0022034514528333 ↩︎
3. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP, et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28(1):6-27 ↩︎
4. Fillingim RB, Ohrbach R, Greenspan JD, Knott C, Diatchenko L, Dubner R, et al. Psychological Factors Associated With Development of TMD: The OPPERA Prospective Cohort Study. J Pain. 2013;14(12):T75-90 ↩︎
5. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811-816. doi:10.3174/ajnr.A4173 ↩︎
6. Webster BS, Bauer AZ. Iatrogenic consequences of early magnetic resonance imaging in acute, work-related, disabling low back pain. Spine. 2013;38(22):1939-1946. doi:10.1097/BRS.0b013e3182a42eb6 ↩︎
7. Rajasekaran S, Dilip Chand Raja S, Pushpa BT, Ananda KB, Ajoy Prasad S, Rishi MK. The catastrophization effects of an MRI report on the patient and surgeon and the benefits of ‘clinical reporting’: results from an RCT and blinded trials. Eur Spine J. 2021;30(7):2069-2081. doi:10.1007/s00586-021-06809-0 ↩︎
8. O’Keeffe M, Ferreira GE, Harris IA, et al. Effect of diagnostic labelling on management intentions for non-specific low back pain: a randomised scenario-based experiment. Eur J Pain. 2022;26(7):1532-1545. doi:10.1002/ejp.1951 ↩︎