Cet article est destiné aux professionnel·les de santé. Mais il est accessible à tous·tes !

En chirurgie maxillo-faciale (ou dans les suites de traumatismes), l’alimentation doit souvent être adaptée pour accompagner la consolidation osseuse.

Quand on voit la taille d’une vis d’ostéosynthèse, on comprend vite pourquoi les noix et les cacahuètes doivent attendre un peu…

Deux impératifs doivent co-exister :

• s’alimenter suffisamment pour récupérer d’une chirurgie fatigante (la perte sanguine n’est pas négligeable, notamment lors d’une génioplastie),
• adapter les contraintes exercées sur les sites fracturaires ou d’ostéosynthèse.

Ces contraintes concernent plusieurs aspects du quotidien : le sport, la position de sommeil… et bien sûr l’alimentation.

Concernant l’alimentation, la plupart des protocoles chirurgicaux propose une progression alimentaire suivant ce schéma : liquide → mixé → mou → alimentation normale.

Certains parlent simplement de phase « sans mastication » puis « avec mastication ».

Ce n’est pas toujours très clair pour les personnes concernées.

Quelle est la (ma) réalité de terrain ?

Je parle ici de personnes adultes.

Certaines personnes ont entendu « Mangez mou« … sans autre précision de durée. Et puis le sujet n’est pas réabordé, donc ces personnes mangent mou, longtemps…

D’autres ont reçu la consigne « Faites comme vous le sentez » … mais ne le sentent pas du tout, trop stressées pour tenter l’aventure d’une mastication. Voyons le positif, ces personnes font travailler leur langue.

A l’opposé, j’ai rencontré des aventuriers qui le sentaient un peu trop bien, eux. Quelques jours après leur ostéosynthèse mandibulaire, ils attaquaient déjà les cacahuètes.

Entre ces extrêmes; on observe une grande variété de comportements alimentaires.

Pour plusieurs raisons :

• une diversité de protocoles, allant du laconique « faites comme vous le sentez »¹ au cahier de 5 pages avec un calendrier, des recettes etc…
• des malentendus : le message reçu n’est pas toujours identique au message émis, nous l’avons toutes et tous expérimenté,
• des personnalités plus ou moins prudentes, allant du très précautionneux à l’explorateur de l’extrême, voire pire :

Quoi qu’il en soit, la question de l’alimentation est un sujet qui préoccupe beaucoup les personnes concernées.

Qu’en disent les intéressé·es ?

Dans l’objectif de formaliser une préparation à la chirurgie maxillo-faciale, j’ai sondé plusieurs adultes ayant vécu l’expérience.

A la question « Qu’est-ce qui a été le plus compliqué dans votre quotidien pendant les premiers jours ou semaines après l’opération ? » , la majorité des personnes ayant répondu évoque l’alimentation.

La limitation d’amplitude d’ouverture buccale et l’impossibilité de mastiquer sont les principales sources d’inconfort.

En découlent lassitude et frustration : les textures manquent de variété, le repas n’est plus un moment de plaisir partagé.

Est-ce vraiment si important ?

Oui !

La chirurgie maxillo-faciale est connue pour entraîner des suites plus inconfortables que douloureuses. Les deux principales sources d’inconfort sont l’œdème et les contraintes alimentaires. Si l’œdème régresse généralement assez vite, les difficultés lors des repas peuvent durer plusieurs semaines.

Selon la littérature, après chirurgie orthognathique les apports énergétiques et lipidiques chutent significativement dès la première semaine. Les difficultés de mastication persistent jusqu’à 3 mois post-opératoires.³

Une perte de poids post-opératoire est rapportée chez 85% des patients, malgré les recommandations diététiques.⁴ On peut y voir les effets combinés de l’inflammation post-opératoire, des difficultés masticatoires et de la diminution des apports.

Au-delà de l’impact physique, une détérioration significative de la santé mentale et une désocialisation liées aux difficultés alimentaires sont documentées, avec des scores de qualité de vie générale en baisse significative à 6 semaines post-opératoires.⁵

Pourquoi et comment anticiper les difficultés alimentaires ?

Les témoignages que j’ai recueilli concordent : une phase post-opératoire bien anticipée est bien mieux vécue. Surtout en ce qui concerne l’alimentation.

Une préparation efficace repose sur 4 piliers :

• comprendre le protocole postopératoire
• connaître les principes d’enrichissement alimentaire
• disposer du matériel adapté
• préparer quelques recettes simples

Le protocole

Les consignes varient selon le type de chirurgie et les habitudes du chirurgien.

Les étapes sont classiquement décrites ainsi : liquide → mixé → mou → normal.

Le vocabulaire n’est pas uniforme, et diversement explicite : j’ai pu lire dans des protocoles « mou », « tendre » ou encore « souple » pour désigner la même texture.

Il existe pourtant une classification des textures, celle du groupe International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI)⁶. Elle permet de décrire précisément les textures alimentaires. Si le sujet vous intéresse, une vidéo de présentation des travaux de ce groupe est accessible ici.

La classification complète est synthétisée dans ces 2 pyramides inversées :

On peut faire correspondre les termes habituels avec les niveaux IDDSI :

Description habituelle	Équivalence IDDSI
Liquide	IDDSI3 : liquide modérément épais ou purée fluide
Mixé / Mouliné	IDDSI4 : liquide très épais ou purée lisse
Haché	IDDSI5 : haché lubrifié
Mou, tendre	IDDSI6 : petits morceaux tendres IDDSI7 EC7 : facile à mastiquer
Normal	IDDSI7

Cela permet de construire un méta-protocole simple :

1. En période sans mastication : alimentation liquide, homogène sans morceaux, plus ou moins épaisse.
   • IDDSI3 / liquide modérément épais ou purée fluide,
   • IDDSI4 / liquide très épais ou purée lisse.
2. En reprise progressive de mastication
   • IDDSI5 / haché lubrifié,
   • IDDSI6 / petits morceaux tendres,
   • IDDSI7 EC / facile à mastiquer.

Reste à expliquer comment distinguer ces différentes textures, ce qui est assez simple. Si simple que vous pouvez passer la section suivante de l’article si vous le souhaitez, et aller directement aux principes d’enrichissement.

Comment reconnaître les textures IDDSI ?

IDDSI3 / liquide modérément épais ou purée fluide :

L’aliment s’écoule entre les dents d’une fourchette.

IDDSI4 / liquide très épais ou purée lisse :

Purée homogène, sans morceaux, elle tombe en bloc d’une cuillère inclinée.

IDDSI5 / haché lubrifié :

L’aliment tient en bloc sur la fourchette sans écoulement de liquide et sans particules qui s’en échappent. Il est facilement écrasé à l’aide d’une légère pression de la fourchette. Il n’est pas nécessaire de croquer l’aliment, les petits morceaux peuvent être écrasés avec la langue.

IDDSI6 / petits morceaux tendres

L’aliment est constitué de petits morceaux de la taille d’un ongle (15 mm x 15 mm), il peut être écrasé à l’aide d’une pression de la fourchette.

IDDSI7 EC / facile à mastiquer

L’aliment peut être coupé à la fourchette.

Les principes d’enrichissement de l’alimentation

L’objectif est de conserver un bon état nutritionnel dans une période d’augmentation des besoins (il faut récupérer de la chirurgie) couplée à une complication des prises alimentaires.

Il faut donc augmenter les apports en énergie et en protéines, pour éviter la perte de poids et la baisse de moral !

Les protéines

Les sources de protéines sont classiquement la viande, le poisson et les œufs (VPO), mais également les légumineuses. Chaque repas doit en comprendre une portion.

Pour enrichir les apports protéinés, on peut ajouter :

• de la poudre de lait entier,
• de la poudre de protéines (Whey),
• du jaune d’œuf, voire de l’œuf entier,
• du fromage fondu (Kiri, Vache qui rit),
• du jambon blanc mixé fin.

Les calories : sucre et gras !

L’enrichissement en calories se fait par l’ajout de :

• beurre, huile, margarine,
• crème fraiche,
• fécule de maïs,
• tapioca, vermicelles,
• produits sucrés (miel, confiture etc…).

Le matériel

Je vous fait un dessin ?

Au « Saint Blender » il faut ajouter des seringues pour la période de guidage élastique strict ou de blocage inter-maxillaire.

Les recettes

Encore une fois, se préparer en amont et réfléchir à quelques recettes permet, selon les témoignages recueillis, de mieux vivre la période post-opératoire.

Il est recommandé de commencer par des recettes froides dans les premiers jours.

Si vous suivez une personne concernée par les restrictions de mastication et que vous voulez la réconforter, je vous propose la recette d’Anouk, jeune fille récemment opérée et amatrice de pâtisserie. C’est un gâteau au chocolat et crème de marrons parfait pour le début de reprise de la mastication (IDDSI5 / haché lubrifié).

Je l’ai testé, il peut facilement être écrasé avec la langue.

NB : je l’ai cuit un peu plus qu’indiqué, jusqu’à obtention d’une légère croute en surface, soit 30 minutes.

Si vous avez des recettes à partager, osez le faire en commentaire !

Bon appétit,

Vous souhaitez être averti·e du prochain article ?

Si vous ne l’avez pas encore fait, inscrivez-vous à ma newsletter destinée aux professionnel·les. Vous recevrez un mail par mois, pas plus c’est promis !

1. bien entendu, quand un chirurgien dit cela, c’est parce qu’il a estimé qu’il n’y a pas de risque à laisser faire. ↩︎
2. un tire-bouchon aurait été plus utile à mon avis ↩︎
3. Çelik ZM, Bayram F, Aktaç Ş, et al. Evaluation of pre- and postoperative nutrition and oral health-related quality of life in orthognathic surgery patients. Nutrition. 2024. https://doi.org/10.1016/j.nut.2024.112418 ↩︎
4. Khattak Z, Benington P, Khambay B, et al. An assessment of the quality of care provided to orthognathic surgery patients through a multidisciplinary clinic. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 2012;40(3). https://doi.org/10.1016/j.jcms.2011.04.004 ↩︎
5. Lee S, McGrath C, Samman N. Impact of orthognathic surgery on quality of life. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2008;66(6). https://doi.org/10.1016/j.joms.2008.01.006 ↩︎
6. Cichero JAY et al. Development of International Terminology and Definitions for Texture-Modified Foods and Thickened Fluids Used in Dysphagia Management: The IDDSI Framework. Dysphagia. 2017;32(2):293-314. ↩︎
7. EC pour Easy to Chew ↩︎

Et c’était dingue !

Cet article est destiné aux professionnel·les de santé.

Ce n’était pourtant pas la première fois. D’ailleurs, en fin d’intervention, le chirurgien m’a lancé : « Tu dois connaître ça par cœur maintenant ? »

Mais cette après-midi au bloc m’a vraiment regonflé… à bloc !

Je vous explique pourquoi.

L’esprit libéré par la familiarité

Je crois que j’ai pleinement profité de ce moment parce que ce n’était justement pas une première pour moi.

J’étais plus à l’aise, moins obnubilé par toutes les considérations que vous pouvez imaginer dans ces circonstances :

• « Est-ce que je vais supporter de voir un geste aussi invasif sur quelqu’un que j’ai accompagné pendant des mois ? »
• « Est-ce que je vais tenir quatre heures debout ? » (j’écris cet article pendant un lapin 🐇🤬 posé par un militaire qui s’est fracturé la mandibule dans sa chute : il avait perdu connaissance à rester trop longtemps immobile pendant une cérémonie )
• « Est-ce que ma vessie va tenir, elle aussi ? »

Avec l’expérience, ces pensées s’effacent. On peut enfin se rendre pleinement disponible pour le reste.
D’autant plus que l’équipe était particulièrement sympa et bienveillante.

Lors des interventions précédentes, j’avais déjà pu apprécier les révisions d’anatomie (vivante, ce qui n’est pas si courant dans nos formations) et les aspects techniques : désinsertions musculaires, traits de coupe, exposition du nerf alvéolaire, mesures, contrôles, synthèses…
À force d’observer, je suis aujourd’hui capable d’expliquer précisément l’intervention à un·e patient·e.
Et c’est un vrai plus dans ma pratique de rééducateur.

Mais cette fois, j’ai pu me détacher de ces considérations techniques, me concentrer sur d’autres aspects… et vraiment apprécier.

Le double impératif : fonction et esthétique.

La personne opérée, une adulte, souffrait d’apnées obstructives du sommeil.
L’objectif de l’intervention était donc clair : libérer les voies aériennes en avançant maxillaires et mandibule.

Mais le profil devait rester esthétique.

Le geste était bien sûr planifié au millimètre, mais le temps de l’intervention est celui de la confrontation du plan au réel. Il y a des ajustements, des nuances, des décisions à prendre en situation.

Par moments, le bloc se transformait en atelier d’artiste : le chirurgien-technicien se muait en chirurgien-sculpteur. Il prenait du recul, observait le profil, évaluait l’équilibre facial, puis retournait à son travail.

Un régal à observer.

Le sens que cette chirurgie donne à la prise en charge des enfants

Quand on assiste à une chirurgie maxillo-faciale, aussi maîtrisée soit-elle, il en ressort une évidence : tout doit être fait pour l’éviter.

Alors le lendemain, au milieu d’un de ces mercredis-tunnels d’enfants et d’adolescents parfois peu impliqués, mon niveau d’engagement était… maximal.

Tout notre travail de rééducation vise à installer les fonctions typiques : posture globale tonique, ventilation nasale, fermeture labiale, mastication, déglutition. Ce sont les déterminants fonctionnels d’une croissance maxillo-faciale harmonieuse.

La logique voudrait que l’on agisse tôt, en prévention ou en interception. Avec, encore une fois, un pré-requis incontournable : la ventilation nasale.

Merci

Merci donc à mon hôte au bloc, à toute l’équipe, et bien sûr à la personne opérée, qui a accepté ma présence pendant ce moment d’une intensité rare.

Cette expérience me donne aujourd’hui un peu plus d’aplomb lorsque des parents s’étonnent des propositions orthodontiques faites à leurs jeunes enfants.

D’ailleurs je vous parlerai une prochaine fois de ces parents qui parlent de « mode orthodontique ».

En attendant, traquons la ventilation buccale chez les enfants. C’est là que tout commence.

A bientôt !

Vous souhaitez être averti·e du prochain article ?

Si vous ne l’avez pas encore fait, inscrivez-vous à ma newsletter destinée aux professionnel·les :

Et là vous vous dites :

Je crois qu’il faut que je m’explique.

L’évaluation de la perméabilité nasale chez l’enfant

Cet article est destiné aux professionnel·les de santé.

Assez régulièrement, mon premier rendez-vous avec un enfant commence par une remarque du parent l’accompagnant ¹:

"Je ne savais même pas que ça existait, kiné de la langue !"

A cette remarque j’ai longtemps répondu « ne vous inquiétez pas, personne ou presque ne le sait, et c’est bien dommage. La rééducation linguale est bien plus vieille que moi, elle existe depuis les années 50… ».²

Mais depuis quelque temps, je leur explique que je ne suis pas un kiné de la langue mais plutôt un kiné du nez. Et vous savez pourquoi si vous avez lu les articles précédents. J’ai notamment présenté ici toutes les conséquences d’une ventilation buccale. Spoiler alert : il faut respirer par le nez !

Et si le sujet qui vous intéresse est la posture de langue, j’explique dans un autre article intitulé « La langue au repos – erratum« , que les fonctions linguales typiques d’un sujet denté nécessitent de fermer la bouche. Et bien entendu, pour fermer la bouche… il faut que le nez soit perméable !

Donc quand je reçois une jeune personne pour ce que certains appelleraient une « rééducation linguale », ma préoccupation principale n’est finalement pas la langue.

Vous m’accompagnez, on accueille ensemble ce petit patient ?

Imaginons que je reçoive un garçon de 8 ans. Il vient me voir avec sa maman.

Bien entendu, alors que je discute avec elle, j’observe discrètement son fils. Je l’ai d’ailleurs fait dès la salle d’attente quand je suis allé les chercher. Quelle est sa posture globale ? Est il cerné ? Sa bouche est-elle ouverte ? Ses lèvres sont-elles sèches ? Se touche t-il souvent le nez (le « salut allergique ») ? Renifle t-il ? A t-il déjà fait 15 fois le tour de la pièce pendant les 3 minutes nécessaires à la création du dossier ?

J’interroge sa mère sur ses antécédents ORL, pneumologiques et allergiques, son sommeil, son comportement, sur le projet orthodontique.

C’est durant cet interrogatoire que j’enquête sur la ventilation nocturne. L’enfant a t-il la bouche ouverte en dormant ? Est il en extension cervicale ? Il transpire beaucoup ? Il ronfle ? Y a t-il des épisodes d’énurésie ?

Je demande ensuite à l’enfant s’il a l’habitude de laver son nez. A voir son regard surpris, j’en déduis que non. C’est généralement à ce moment que la maman m’explique qu’il n’a jamais su se moucher correctement.

Puis j’examine ce jeune garçon. Je m’approche de son visage. Et alors que je ne lui ai rien demandé, il ouvre la bouche pour me la montrer ! Je lui explique qu’on verra sa bouche plus tard. Pour l’instant le sujet, c’est son nez.

Là, il est un peu perdu. On n’était pas là pour ma langue ?

Je lui demande alors d’imaginer un gâteau au chocolat qui sort du four (si il aime le chocolat, sinon ça marche bien aussi avec une pizza). J’approche ce gâteau imaginaire de son nez et lui demande de le sentir « à pleines narines ». Miam !

Ce test du gâteau est une mine d’information : arrive t-il à inspirer par le nez ? Ses narines se dilatent-elles ? Ou s’affaissent-elles au contraire ? A t-il inspiré en gonflant le thorax ou l’abdomen ?

S’il arrive à inspirer par le nez à cette étape, je passe au test de Lemonnier.

Ce test fait partie des moyens d’évaluation de la perméabilité nasale. Passons les en revue.

Les tests cliniques de ventilation nasale.

Le test de Gudin

Ce test consiste à vérifier le réflexe de dilatation narinaire : après avoir pincé les narines de l’enfant pendant quelques secondes, on relâche et on attend.

Une dilatation réflexe des narines (par contraction de la partie alaire du muscle transverse du nez) doit être observée.

Si rien ne se passe ou que les narines restent collabées, alors on peut suspecter un manque d’entrainement des muscles narinaires. L’enfant est probablement un ventilateur buccal.³

Le test de reniflement

On peut demander une inspiration nasale brève et intense, et observer la capacité à maintenir les narines ouvertes durant ce reniflement.

Idéalement, une inspiration forcée s’accompagne d’une contraction de tous les muscles dilatateurs extra-thoraciques (au niveau du larynx, du pharynx et du nez).⁴

Si ce n’est pas le cas alors on observe un collapsus sous l’effet de la dépression créée par le diaphragme.

Même si l’enfant est ventilateur nasal au repos, ce test révèle une probable ventilation buccale au moindre effort.

Le test du miroir de Glatzel

On place un miroir (froid dans l’idéal) sous les narines de l’enfant et on observe la buée provoquée par l’expiration nasale.

Est-elle symétrique ?

Il est tout à fait possible d’observer une symétrie à ce test expiratoire et de voir un collapsus narinaire à l’inspiration forcée.

Ce test est depuis longtemps critiqué pour son manque de reproductibilité et sa faible corrélation avec le ressenti du patient.⁵

Le test de Rosenthal

On demande à l’enfant lors de ce test de respirer tranquillement par le nez, bouche fermée.

Il doit être capable de tenir ainsi sans gêne durant 15 cycles.

Si ce n’est pas le cas (il ouvre la bouche ou montre des signes de difficulté), le test est dit positif.

A noter que ce test « historique » n’a pas fait l’objet d’étude récente sur son intérêt.

Le test de Lemonnier

Mon préféré en pratique.

C’est Michel Lemonnier qui me l’a enseigné il y a quelques années. Avec la simplicité qui le caractérise, Michel m’a dit : « Moi pour tester le nez, je bouche une narine de l’enfant, j’observe et j’écoute sa ventilation, au repos et à l’inspiration forcée. »

Et il faut bien reconnaître que ce test trivial est d’une redoutable efficacité ! On voit le comportement de la narine et on entend le flux aérien, ainsi que les éventuelles mobilisations de mucosités (je viens de la kiné respiratoire, je vous l’avais dit ?)

Les métriques simples d’accès

Peak Nasal Inspiratory Flow (PNIF)

Relativement simple à mettre en œuvre, ce test consiste à faire inspirer le patient par le nez dans un débit-mètre inspiratoire de pointe. Il existe des valeurs de référence, mais l’intérêt est essentiellement dans le suivi de l’évolution.⁶

Snif Nasal Inspiratory Pressure (SNIP)

Le test ressemble au précédent sauf qu’on ne s’intéresse plus au débit mais à la pression inspiratoire. Cette mesure est réalisée avec un manomètre auquel est relié un embout nasal. Son véritable objectif est de mesurer la force des muscles inspiratoires, notamment dans les contextes de maladie neuro-musculaire.

C’est donc hors sujet ici mais intéressant tout de même si vous aimez faire de subtils jeux de mot.

Les autres métriques de la perméabilité nasale

Les ORL utilisent des mesures telles que la rhinomanométrie antérieure, postérieure ou acoustique. Cette dernière est une échographie des 5 premiers centimètres des fosses nasales.

Les scores

Je n’en connais qu’un, le bien nommé NOSE pour Nasal Obstruction Symptom Evaluation. Il est destiné aux adultes, je vous invite à le tester ici (je vous offre avec un grand plaisir ce calculateur en ligne fait maison).⁷

Si vous en connaissez d’autres qui seraient adaptés aux enfants, vous voulez bien m’en faire part en commentaire svp ?

Les examens complémentaires

Ici nous retrouvons les différentes imageries, mais également la naso-fibroscopie. Cet examen fait partie des incontournables de l’examen ORL chez l’enfant suspecté de trouble respiratoire obstructif du sommeil, selon les dernières recommandations françaises.⁸

Ajoutons dans ce paragraphe les recherches d’allergies : pollens, poils et acariens.

Quels tests en pratique ?

Soyons honnêtes, dans la vraie vie je n’utilise pas tous ces tests. D’ailleurs ils ne font pas tous partie de mes compétences.

Donc en pratique courante, mon examen de la ventilation nasale repose sur :

• l’observation,
• l’interrogatoire de l’enfant et du parent qui l’accompagne,
• la prise de connaissance d’éventuels examens réalisés par les pédiatre, ORL, allergologue, médecin du sommeil…
• le test du gâteau au chocolat,
• le test de Lemonnier,
• le test de reniflement.

Habitude ou obstacle ?

Après cet examen de l’enfant, il est possible de distinguer 3 cas de figure (cliquez sur le + pour développer) :

A bientôt !

Vous souhaitez être averti·e du prochain article ?

Si vous ne l’avez pas encore fait, inscrivez-vous à ma newsletter destinée aux professionnel·les :

1. Je dirais que plus de 9 fois sur 10, le parent accompagnant l’enfant est la maman. C’est aussi comme ça dans votre cabinet ? ↩︎
2. D’ailleurs certain⸱es consœurs et confrères fraichement diplômé⸱es n’en ont pas beaucoup plus entendu parler durant leur formation initiale… Une des explications au manque de correspondants ? ↩︎
3. Paskay, Licia Coceani. 2006. « Instrumentation and Measurement Procedures in Orofacial Myology » International Journal of Orofacial Myology and Myofunctional Therapy 32, no. 1: 37-57. https://doi.org/10.52010/ijom.2006.32.1.4 ↩︎
4. Vous connaissez la dyspnée laryngée induite à l’effort ? ↩︎
5. Brescovici S, Roithmann R. Modified glatzel mirror test reproducibility in the evaluation of nasal patency. Braz J Otorhinolaryngol Engl Ed. 2008;74(2):215‑22. ↩︎
6. Das M., Sabui T., Ahuja N. « Reference Value of Nasal Peak Inspiratory Flow Rate in Indian Children: A Cross-sectional Study ». J Clin Diagn Res. 2021;15(1):RC01-RC04. ↩︎
7. Marro M, Mondina M, Stoll D, de Gabory L. French validation of the NOSE and RhinoQOL questionnaires in the management of nasal obstruction. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;144(6):988-993. doi:10.1177/0194599811400686 ↩︎
8. Aubertin G, Akkari M, Andrieux A, Colas des Francs C, Fauroux B, Franco P, et al. Parcours de soins de l’enfant et de l’adolescent de moins de 16 ans ayant un trouble respiratoire obstructif du sommeil de type 1 – un consensus français. Médecine Sommeil. 1 déc 2023;20(4):203‑12. ↩︎

Cet article est destiné aux professionnel·les de santé.

Vous êtes professionnel·le de santé en lien avec les fonctions orales et maxillo-faciales ? Le sujet de la posture de langue vous concerne forcément. Et si vous ne le saviez pas, je vous avertis, faites très attention avec ce sujet, il est chaud bouillant. Plusieurs écoles s’affrontent à coup de langue et c’est violent !

Quelle est la question ?

C’est assez simple : quand la bouche est au repos, quelle est la position de la langue ?

Pourquoi est-ce important ?

Cette question, et ses réponses, sont à la source de protocoles de rééducation, d’un arsenal de dispositifs orthodontiques et de batailles rangées sur les réseaux professionnels.

Plus gênant, des patient·es souffrent de tensions causées par leurs efforts permanents pour maintenir leur langue dans une position pas si reposée que ça…

Je ne suis pas très porté sur les sports de combats, donc je suis resté à côté du ring pour cheminer tranquillement sur la question. Et si aujourd’hui j’ai mon idée sur la réponse, je reste ouvert aux remarques, tant qu’elles sont constructives et respectueuses. Osez commenter cet article.

Si vous voulez bien me suivre, je vous raconte mon cheminement.

POV : vous vous formez à la kiné maxillo-faciale !

Pour commencer vous faites une école de kiné. Vous préparez un Diplôme d’État donc le programme des cours est national. Mais il est décliné individuellement par chaque institut. Moralité, il se peut que vous ayez votre Diplôme en poche sans jamais avoir entendu parler de posture de langue.

C’était mon cas.

Quelques années plus tard le sujet s’impose à vous. Vous suivez donc des formations.

Réponse n°1 : « apex lingual sur les papilles bunoïdes »

Ma première formation en maxillo-facial, était la dernière de Maryvonne Fournier. Si vous ne la connaissez pas, pour faire simple elle a inventé la « rééducation linguale ». Sous l’impulsion de Jean Delaire, rien que ça ! Donc quel que soit notre regard actuel sur ce qu’elle a pu enseigner, rappelons-nous qu’avant elle il n’y avait rien. Respect !

Avec elle j’ai appris que la langue devait être au palais quand la bouche est au repos : « apex lingual sur les papilles bunoïdes ».

Dont acte, j’ai transmis l’information à mes patient·es. « Le plus souvent possible, placez votre pointe de langue au palais, juste derrière vos incisives du haut. Vous pouvez compter les répétitions sur un petit carnet jusqu’à automatisation ». J’ai martelé ça, d’abord aveuglément puis avec de plus en plus de doutes. Une question me posait problème : « Comment la langue peut-elle être à la fois au repos et érigée ? »

Avec les années j’ai vu passer quelques variantes de cette position, qui m’auraient probablement amusé si elles n’avaient été responsables de tensions et douleurs iatrogènes.

Dans l’intervalle j’avais suivi d’autres formations, notamment universitaires (DU, Master), et pris goût aux réponses basées sur des preuves scientifiques. J’avais beau chercher, je ne trouvais aucune étude par imagerie qui corroborait cette posture de langue. Tous les articles reprenaient le postulat de Maryvonne Fournier, basé sur de l’observation clinique. Mais pour observer la posture de langue, elle avait dû ouvrir les bouches étudiées. Quand j’ouvre mon frigo, la lumière est allumée. L’est-elle également quand la porte est fermée ?

Réponse n°2 : « un équilibre de tonus antagonistes »

Lors d’une autre formation, j’ai pu trouver un peu de repos intellectuel par cette explication (au chaleureux accent de Montpellier) : « Posez votre avant-bras sur la table, devant vous, paume vers le plafond. Vous observez que vos doigts sont pliés, dirigés vers le haut, sans aucun effort. C’est la même chose pour la langue. L’équilibre des tonus entre les muscles antagonistes produit cette position de repos érigée ».

Satisfaisant non ? En tout cas cela m’a permis de laisser de côté la dissonance cognitive « au repos / érigée ». Pendant quelque temps.

Et puis le choc : vous avez déjà vu une langue anesthésiée ?

Réponse n°3 : la dépression peut avoir du bon

Lorsque j’ai eu la chance d’assister pour la première fois à une chirurgie maxillo-faciale, j’ai vu 2 choses : effectivement les doigts de la patiente endormie étaient fléchis, comme lors de la démonstration précédente. Logique, c’est effectivement la position d’équilibre entre le tonus des fléchisseurs et celui des extenseurs.

Mais sa langue n’était pas du tout érigée, loin de là ! Donc cette histoire d’équilibre des tonus appliquée à la langue…

Ceci dit, en y réfléchissant a posteriori, ça ne pouvait pas fonctionner cette théorie des tonus. Ou alors personne n’aurait besoin de rééducation. J’ai d’ailleurs le souvenir d’Eric, orthodontiste, me parlant d’une étude sur une langue virtuelle¹. Les expérimentateurs y avaient modélisé l’activité des 17 muscles linguaux, dont ils modulaient le tonus. Il me disait déjà ce que j’ai observé sur cette langue sous AG : la langue ne tient pas toute seule en l’air ! On devrait toujours écouter Eric 😉

Me voilà à nouveau bien embarrassé avec la posture de langue !

C’est finalement en retournant à l’école (à l’Université de Bordeaux pour être précis) que j’ai trouvé une réponse satisfaisante. On m’y a fait lire des articles de Wilfried Engelke². Voici son enseignement sur la posture de langue :

En mesurant les pressions intra-orales dans 2 compartiments (sub-palatin – noté SPS sur le schéma ci-dessous – et vestibulaire inter-occlusal – noté IOS), il a objectivé les conséquences de la déglutition sur la posture de repos. Sans ouvrir la porte du frigo !

Selon les travaux d’Engelke, quand la déglutition est typique d’un sujet denté, elle produit une légère dépression entre la langue et le palais. Cette dépression explique une posture de langue à la fois haute ET passive. C’est comme une ventouse. Mais attention, ne vous imaginez pas pour autant une langue entièrement plaquée dans la voûte palatine. Regardez le schéma ci-dessous, vous y voyez un espace entre le dos de la langue et le palais.

Selon le même principe, après avoir avalé, une pression négative du compartiment « vestibulaire intra-occlusal » maintient un contact bilabial passif.

Quelles sont les implications cliniques ?

• la position de repos de la langue n’a pas vraiment besoin d’être travaillée en rééducation. Ce qui compte, c’est la déglutition,
• si la déglutition est bien réalisée, la posture de repos linguale sera « typique ». Il faut cependant certaines conditions, dont la plus déterminante :
• la ventilation doit être nasale, bouche fermée. La mécanique subtile de la posture de langue selon Engelke n’a de sens que dans un système hermétique. Dès qu’un flux d’air passe par la bouche, le gradient entre la pression atmosphérique et les différents compartiments intra-buccaux s’annule. La langue redescend.

Si vous m’avez déjà lu, vous commencez à me trouver obsessionnel sur la ventilation nasale… c’est pas faux. Mais force est de constater que c’est la base : nous devons respirer par le nez, bouche fermée. Tout le reste en découle !

Reste maintenant à nous interroger collectivement : à la lumière de ces notions sur la posture de langue, quel est réellement l’intérêt de certains dispositifs comme la perle de Tucat ? Quelle est la pertinence d’une rééducation linguale quand la compétence labiale n’est pas acquise, ou que la ventilation nasale est impossible ?

Pour conclure

Aujourd’hui je suis à l’aise pour parler de posture de langue à mes patient·es, les conditions pour la rendre possible, les techniques pour l’obtenir. J’ai trouvé des explications satisfaisantes pour mon esprit « cartésien ». Mais comme je le disais en introduction, je reste ouvert. Si vous voulez partager vos observations, je les lirai avec intérêt. C’est avec plaisir que j’échangerai sur d’autres théories de la posture de langue.

A bientôt !

Vous souhaitez être averti·e du prochain article ?

Si vous ne l’avez pas encore fait, inscrivez-vous à ma newsletter destinée aux professionnel·les en remplissant ce formulaire :

1. Je n’ai pas cette référence, il faudrait demander à Eric 🙂 Je le ferai. ↩︎
2. Engelke W, Jung K, Knösel M. Intra-oral compartment pressures: a biofunctional model and experimental measurements under different conditions of posture. Clin Oral Investig. avr 2011;15(2):165‑76. ↩︎

Cet article est destiné aux professionnel·les de santé.

C’est une infirmière, maman d’un jeune garçon ventilateur buccal, qui m’a posé cette question:

« J’ai bien compris que les enfants ne doivent pas respirer par la bouche, mais pourquoi ? Qu’est-ce que ça change ? »

J’ai bien réfléchi avant de répondre, car je jouais gros. Cette infirmière est au premier rang de la prévention en milieu scolaire dans une grande métropole. Avec ses collègues, elle voit passer TOUS les enfants scolarisés en élémentaire. Si je devais choisir une seule personne à alerter sur la problématique de la ventilation buccale, c’est elle que je choisirais, sans hésiter !

Et plus globalement, nous avons besoin des parents pour entretenir la motivation de nos jeunes patients. Sans eux, c’est l’échec assuré. Ils doivent quitter nos cabinets convaincus par notre discours pour que les propositions de traitement aient du sens à leurs yeux.

J’ai donc vu dans cette question une occasion de remettre de l’ordre dans mes arguments. Les voici classés selon les points de vue des différentes spécialités intéressées. Vous allez voir que tout le monde a son mot à dire, et que ça va bien au delà du milieu médical.

NB: vous trouverez des références bibliographiques en bas de page.

L’argument des médecins généralistes, pédiatres, pneumo-pédiatres, allergologues et ORL.

Bien respirer, c'est respirer par le nez.

Le nez filtre l’air inspiré, l’humidifie, le réchauffe, en limite le débit, bref le nez conditionne l’air pour le rendre confortable.

Une ventilation buccale va donc exposer la sphère ORL, porte d’entrée du système ventilatoire, à un débit élevé d’air froid, sec et chargé de grosses particules.

Dans ces conditions les allergènes aériens ne sont pas correctement filtrés, le microbiote oral, nasal et pharyngien se modifie ¹.

Ainsi débute un terrible cercle vicieux: tonsilles palatines, pharyngiennes et tubaires ont tendance à s’hypertrophier, imposant à l’enfant une ouverture buccale.

Notons qu’on observe généralement des dommages collatéraux:

• l’hypertrophie des tonsilles altère les fonctions tubaires,
• un défaut de perméabilité des cavités nasales perturbe l’aération et le drainage des sinus para-nasaux.

#otitesséreuses #amygdales #végétations #sinusites #hyperréactivitébronchique

L’argument des orthodontistes et chirurgiens en maxillo-facial

Respirer par le nez favorise la croissance faciale

La croissance maxillo-faciale est sous l’influence de plusieurs facteurs: hérédité, sommeil, hormones, nutrition, sollicitations mécaniques. Ces dernières, aussi appelées « facteurs fonctionnels » sont la ventilation, la mastication et la déglutition ².

Et pour favoriser la croissance maxillo-faciale, la ventilation doit être nasale. Pour plusieurs raisons:

• Le flux d’air permanent dans les cavités nasales en stimule la croissance,
• la ventilation buccale, par l’ouverture de bouche, modifie la direction de la croissance mandibulaire (ouverture de l’angle mandibulaire ou hyperdivergence),
• bouche ouverte, la fonction de déglutition perd sa composante de stimulation de la croissance (je vous en parle après),
• regardez un enfant manger avec le nez bouché : à choisir entre respirer et mâcher, le choix est vite fait, la mastication aussi… il gobe ses aliments. Ce faisant il perd également la fonction de mastication en tant que facteur de croissance.

Finalement la ventilation peut être considérée comme la Reine des fonctions, puisqu’elle conditionne les autres.

#longface #facièsadénoïdien #dysmorphosedentofaciale

L’argument des kinésithérapeutes et orthophonistes

Respirer par le nez permet le bon fonctionnement lingual

On vient de le voir, la déglutition fait partie des facteurs fonctionnels de croissance maxillo-faciale. Or il n’est pas possible de rééduquer les fonctions linguales d’un enfant au nez obstrué ³. Que ce soit par hypertrophie des végétations adénoïdes, par défaut de croissance transversale ou par rhinite allergique, si la ventilation nasale n’est pas possible, les fonctions linguales ne peuvent être « typiques d’un sujet denté ». La rééducation n’a pas de sens dans ces conditions.

Il existe d’autres obstacles aux fonctions, je vous en ai fait une check-list :

L’argument des médecins du sommeil et des enseignant⸱es

Respirer par le nez permet de bien dormir

C’est un peu la synthèse de toutes les conséquences précédentes de la ventilation buccale.

Les apnées obstructives du sommeil chez l’enfant sont majoritairement d’origine obstructive. Cette obstruction peut être la conséquence:

• d’une hypertrophie des tonsilles palatines et/ou des végétations adénoïdes (favorisée par la ventilation buccale),
• d’un défaut de croissance faciale: endognathie maxillaire, rétrognathie mandibulaire. Et on a vu que la ventilation nasale est un facteur clé de la croissance maxillo-faciale,
• d’une ouverture de bouche durant le sommeil: la bascule mandibulaire crée un recul de la langue qui obstrue la lumière pharyngée,
• d’une posture de langue basse, également responsable d’une obstruction pharyngée.

Et vous le savez, les enfants souffrant de troubles respiratoires obstructifs du sommeil (TROS) peuvent présenter en journée des problèmes d’attention et de comportement. Pour le plus grand bonheur de leurs parents et enseignant⸱es 🙄 ⁴.

#apnéedusommeil #troublesducomportement #troublesdelattention

Et la posture ?

Respirer par la bouche modifie la posture.

La ventilation buccale, nous l’avons vu, a tendance à créer une obstruction de l’oro- et de l’hypopharynx. Et quelle est la technique des anesthésistes-réanimateurs pour dégager cette zone au moment de l’intubation ? Créer une extension cervicale !

On retrouve dans les obstructions pharyngées basses cette tendance à l’extension cervicale, stratégie pour augmenter la perméabilité des voies aériennes supérieures. Et comme le regard doit rester horizontal, cette extension se traduit par une projection de la tête vers l’avant.

D’ailleurs on peut considérer que la ventilation buccale est le chainon manquant qui explique le lien entre dysmorphose dento-faciale et posture ⁵.

#forwardheadposture

L’argument des médecins du sport et des coachs sportifs.

Respirer par le nez améliore les performances sportives.

Pour les sportifs, la ventilation nasale améliore confort et performances ⁶.

En premier lieu par le conditionnement de l’air inspiré, dont nous avons déjà parlé. C’est un des moyens de prévention des dyspnées induites à l’effort, dont les méconnues obstructions laryngées induites à l’effort (EILO).

Autre argument pour la ventilation nasale durant l’effort: l’air circulant par le nez se charge en monoxyde d’azote libéré par les muqueuses. Ce gaz améliore la performance sportive par un effet vasodilatateur et bronchodilatateur ⁷.

Évidemment il n’est pas toujours possible de garder la bouche fermée durant un effort intense. A un certain niveau d’intensité, il est acceptable d’enclencher le « turbo ventilatoire » de l’ouverture buccale. Ce seuil peut être reculé par l’entrainement.

#performancesportive #dyspnéeàleffort

L’argument des dentistes

Respirer par le nez protège les dents et les gencives

La ventilation buccale a pour conséquence un assèchement (xérostomie) et des modifications de pH qui conduisent à une diminution de l’effet protecteur de la salive ⁸. Les dents et le parodonte sont donc plus exposées à la maladie chez les ventilateurs buccaux.

Les conséquences déjà vues précédemment sur la croissance maxillo-faciale auront également un effet indirect sur la santé bucco-dentaire.

Et l’haleine, on en parle ?

#caries #parodontite #halitose

L’argument des spécialistes en dysfonction temporo-mandibulaire

Respirer par la bouche fait souffrir la mâchoire  

La ventilation buccale peut contribuer aux dysfonction temporo-mandibulaires. Bouche ouverte, les articulations temporo-mandibulaires (ATM) sont dans une position qui favorise la désunion condylo-discale. Associée à d’autres facteurs, comme une position de sommeil contraignante par exemple, l’ouverture buccale est une source de souffrance des ATM. D’autant que le bruxisme du sommeil peut être une stratégie de protection vis-à-vis d’une sécheresse buccale et/ou de troubles ventilatoires durant le sommeil, directement liés à la ventilation buccale.

Si vous ne les avez pas lus, et que le sujet vous intéresse, je vous invite à lire les articles sur le bruxisme du sommeil et l’influence de la position de sommeil sur les ATM.

L’argument des fins gourmets et autres œnologues

Respirer par le nez permet de sentir et de goûter. Bref de prendre du plaisir !  

C’était une de mes grandes craintes pendant les heures sombres de COVID 19: l’agueusie-anosmie.

C’est une évidence mais rappelons-le : pas de nez, pas d’odorat !

Je garderai longtemps en mémoire l’expression de ce patient qui a recouvré l’odorat à la trentaine. Je le suivais dans le cadre d’une distraction ostéogénique: la chirurgie lui avait enfin donné la possibilité de respirer par le nez ! Son premier réflexe a été d’aller se promener en forêt, dont il a découvert les odeurs à l’automne. Quand il me l’a raconté, il avait des étoiles dans les yeux !

Et puis sans odorat, le goût se limite aux saveurs. Un ventilateur buccal n’a pas idée de la merveilleuse complexité gustative. Il ne connait que l’acide, le salé, le sucré, l’amer, l’umami…

#plaisir #convivialité

L’argument des pompiers

- Ça sent le gaz non ?
- Ah tu trouves ? Nan je sens rien, t'as du feu ?

No comment.

#odoratprotecteur #aufeulespompiers

L’argument de Marie, orthodontiste (et c’est de loin mon préféré)

"Ça ne vous viendrait pas à l'idée de manger par le nez ? Alors ne respirez pas par la bouche !"

#bisousmarie

Pour conclure

Ne pas avoir de nez pose des problèmes ! Certains peuvent être vraiment graves :

Il ne vous reste plus qu’à piocher parmi ces arguments pour trouver ceux qui convaincront vos patient⸱es et leurs parents.

Et si vous en avez d’autres, partagez-les !

Vous souhaitez être averti·e du prochain article ?

Si vous ne l’avez pas encore fait, inscrivez-vous à ma newsletter destinée aux professionnel·les en remplissant ce formulaire:

Références bibliographiques

1. Fan C, Guo L, Gu H, Huo Y, Lin H. Alterations in Oral-Nasal-Pharyngeal Microbiota and Salivary Proteins in Mouth-Breathing Children. Front Microbiol. 2020 Oct 9;11:575550. doi: 10.3389/fmicb.2020.575550. PMID: 33154739; PMCID: PMC7586306. ↩︎
2. Boileau MJosé. Orthodontie de l’enfant et du jeune adulte. Tome 1: principes et moyens thérapeutiques. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2011 ↩︎
3. Engelke W, Jung K, Knösel M. Intra-oral compartment pressures: a biofunctional model and experimental measurements under different conditions of posture. Clin Oral Investig. avr 2011;15(2):165‑76. ↩︎
4. Aubertin G, Akkari M, Andrieux A, Colas des Francs C, Fauroux B, Franco P, et al. Parcours de soins de l’enfant et de l’adolescent de moins de 16 ans ayant un trouble respiratoire obstructif du sommeil de type 1 – un consensus français. Médecine Sommeil. 1 déc 2023;20(4):203‑12. ↩︎
5. Kerbrat A, Schouman T, Decressain D, Rouch P, Attali V. Interaction between posture and maxillomandibular deformity: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 1 janv 2022;51(1):104‑12. ↩︎
6. Harbour E, Stöggl T, Schwameder H, Finkenzeller T. Breath Tools: A Synthesis of Evidence-Based Breathing Strategies to Enhance Human Running. Front Physiol. 2022 Mar 17;13:813243. doi: 10.3389/fphys.2022.813243. PMID: 35370762; PMCID: PMC8967998. ↩︎
7. Lundberg JO. Nitric Oxide and the Paranasal Sinuses. Anat Rec (Hoboken). 2008;291(11):1479-1484 ↩︎
8. Choi JE, Waddell JN, Lyons KM, Kieser JA. Intraoral pH and temperature during sleep with and without mouth breathing. J Oral Rehabil. 2016 May;43(5):356-63. doi: 10.1111/joor.12372. Epub 2015 Dec 15. PMID: 26666708. ↩︎

Sommeil et sphère maxillo-faciale – partie 3

Cet article est destiné aux professionnel·les de santé.

Résumé des épisodes précédents

Dans les articles précédents de cette série, nous avons évoqué les liens possibles entre certaines de nos activités durant le sommeil et les dysfonctions temporo-mandibulaires. Nous avons d’abord vu que la position de sommeil peut être responsable de contraintes exercées sur les articulations temporo-mandibulaires. Nous avons ensuite fait le point sur le bruxisme du sommeil qui peut, entre autres, être un facteur de risque de dysfonction temporo-mandibulaire.

Inversons à présent la perspective pour explorer comment la sphère maxillo-faciale peut influencer la qualité du sommeil en contribuant aux troubles ventilatoires obstructifs du sommeil. Et voyons ce que propose la rééducation pour y répondre.

Quelle est l’influence de la sphère maxillo-faciale sur le sommeil ?

Parmi les causes d’obstruction des voies aériennes supérieures durant les apnées du sommeil, certaines sont en relation avec la structure maxillo-faciale, d’autres avec les fonctions. Et ces 2 composantes interagissent mutuellement.

Influence de la structure

L’obstruction des voies aériennes supérieures peut être le résultat d’une hypertrophie des tissus mous (le contenu) et/ou d’un manque d’espace en lien avec la structure osseuse (le contenant).

Tissus mous

On pense d’emblée à l’hypertrophie des tissus lymphoïdes, amygdales et végétations adénoïdes. C’est un facteur majeur de trouble ventilatoire du sommeil (TROS₁) chez l’enfant.

Il peut également s’agir d’une infiltration graisseuse linguale. Il n’y a pas de justice: deux personnes à IMC comparable peuvent avoir des pourcentages de masse grasse linguale allant du simple au double ! Et une « grosse » langue va diminuer les capacités à ventiler convenablement.

Structures osseuses

Les dysmorphoses peuvent concerner les 3 dimensions.

• Dimension sagittale: une rétromandibulie postériorise la langue et diminue la lumière pharyngée
• Dimension transversale: une endomaxillie limite les possibilités de ventilation nasale, et la ventilation buccale diminue également la lumière pharyngée
• Dimension verticale: les faces longues (faciès adénoïdiens) s’associent généralement à une ventilation buccale.

Influence des fonctions

L’anomalie anatomique seule ne suffit pas à expliquer le trouble ventilatoire du sommeil. D’autres facteurs sont à prendre en compte, notamment le tonus musculaire. En effet les efforts inspiratoires ont naturellement tendance à collaber les voies aériennes extra-thoraciques. Cette tendance au collapsus est contre-carrée par un tonus adapté de muscles dilatateurs. Ces muscles siègent dans le nez, la langue, le voile du palais, le pharynx et le larynx. Un défaut de tonus basal de ces muscles peut se traduire, durant les phases de sommeil paradoxal, par une incapacité à maintenir une perméabilité des voies aériennes supérieures.

Un autre élément fonctionnel à prendre en compte est la ventilation buccale. Bouche ouverte, la rotation postérieure mandibulaire va entrainer une bascule linguale qui diminuera l’espace laryngo-pharyngé.

Enfin la déglutition, quand elle est atypique, aboutit à une position linguale de repos basse, qui se traduit également par une obstruction laryngo-pharyngé.

Quelle est la place de la rééducation maxillo-faciale dans les apnées du sommeil ?

En fonction du contexte, de la temporalité et de la sévérité, la rééducation maxillo-faciale proposera différentes approches.

Chez l’adulte

• en cas de trouble léger à modéré, la rééducation a démontré sa capacité à diminuer l’IAH. C’est une réponse intéressante à apporter aux patients s’étonnant d’un diagnostic positif sans proposition de traitement (IAH<15).
• en cas de trouble modéré traité par orthèse d’avancée mandibulaire, la kinésithérapie va lutter contre les éventuels effets indésirables (dysfonction temporo-mandibulaire) et ainsi favoriser l’observance.
• en cas de trouble sévère, la rééducation d’une ventilation buccale diminue les fuites sous pression positive continue (PPC). Le travail de la déglutition typique diminue l’aérophagie induite par la PPC.

Chez l’enfant

C’est une donnée essentielle (et fondatrice en rééducation), rapportée depuis longtemps par Christian Guilleminault: le traitement d’un TROS par chirurgie ORL et orthodontie guérit les enfants de leur apnée, mais sans rééducation associée, ils risquent une récidive.

L’explication est assez simple à comprendre: après traitement, si les facteurs fonctionnels de croissance maxillo-faciale ne sont pas restaurés par une rééducation, la croissance résiduelle ne peut se faire harmonieusement. Après quelques années, une dysmorphose dento-faciale réapparait, source de nouvelle obstruction ventilatoire.

Le trio gagnant est donc: ORL – Orthodontiste – Rééducateur·ice (orthophoniste ou kinésithérapeute spécialisé·e), accompagnés par le médecin traitant / pédiatre, l’allergologue, le pneumopédiatre / médecin du sommeil.

Et la prévention ?

Prévenir les troubles respiratoires obstructifs peut se décliner selon les 3 niveaux de prévention décrits par l’OMS:

• prévention primaire: diminuer les facteurs de risque
• prévention secondaire: dépister
• prévention tertiaire: prévenir les récidives

Prévention primaire

Un des facteurs de risque d’obstruction est la dysmorphose dento-faciale. La croissance de cette zone mérite donc un accompagnement, qui passe par:

• l’alimentation: tétée efficace contre résistance du sein ou d’un biberon adapté, puis mastication d’aliments consistants,
• la déglutition typique qui est, rappelons le, fonction de l’âge de l’enfant et de sa dentition. La persistance d’habitudes de succion non nutritive va perturber la maturation de cette déglutition.
• et la ventilation (reine des fonctions !) qui doit être nasale ! D’où l’importance de l’hygiène nasale et de la lutte contre les allergies.

Prévention secondaire

Le dépistage des troubles respiratoires obstructifs du sommeil chez l’enfant concerne tous les intervenants de la petite enfance et de l’enfance, soignants ou non. Les parents peuvent facilement être mobilisés.

Pour les professionnels de santé (non-spécialistes du sommeil):

Il existe des critères majeurs et mineurs de diagnostic du TROS₁ de l’enfant, repris dans l’article d’Aubertin et al. Le tableau synthétique de ces critères est téléchargeable ici.

Pour aller plus loin, des échelles de dépistage des troubles du sommeil sont disponibles pour toutes les populations. Leur intérêt fait consensus.

• enfant de 6 mois à 4 ans
• enfant de 4 ans à 16 ans (une version calculateur en ligne avec export pdf est disponible ici)
• adulte

Pour les parents (et autres non-professionnels de santé)

Il est assez simple de repérer des signes qui peuvent alerter et conduire à consulter:

Prévention tertiaire

Comme expliqué plus haut, prévenir la récidive des TROS₁ de l’enfant passe par la rééducation orale et maxillo-faciale. Il est donc indispensable d’associer à tout traitement par chirurgie ORL/orthodontie un accompagnement par un⸱e orthophoniste ou kinésithérapeute spécialisé⸱e.

Pour conclure cette série d’articles

Les comportements nocturnes (position de sommeil, bruxisme) influencent la bonne santé de la sphère maxillo-faciale.

L’harmonie de cette zone, tant par sa structure osseuse que par son contenu (volume, position et tonus), va conditionner la capacité à bien respirer durant le sommeil.

Les conséquences des troubles obstructifs du sommeil peuvent être catastrophiques en termes de croissance chez l’enfant, et source de nombreux problèmes de santé chez l’adulte: somnolence diurne potentiellement accidentogène, maladies cardio-vasculaires etc…

Il est heureusement possible d’agir sur certains leviers: accompagnons la croissance maxillo-faciale des enfants, mettons-nous à l’affût des premiers signes d’une dysharmonie, interceptons une croissance qui aurait pris une mauvaise direction, dépistons les troubles respiratoires obstructifs du sommeil, traitons-les et faisons en sorte qu’ils ne récidivent pas.

Et pour faire simple: les enfants doivent respirer par le nez, bouche fermée. C’est la base.

Références bibliographiques

HAS. Place et conditions de réalisation de la polysomnographie et de la polygraphie ventilatoire dans les troubles du sommeil. Rapport de la Haute Autorité de Santé; 2012

Escourrou P, Meslier N, Raffestin B, Clavel R, Gomes J, Hazouard E, et al. Quelle approche clinique et quelle procédure diagnostique pour le SAHOS ? Rev Mal Respir. oct 2010;27:S115‑23.

Barateau L, Baillieul S, Andrejak C, Bequignon É, Boutouyrie P, Dauvilliers Y, et al. Recommandations pour le bilan et la prise en charge de la somnolence résiduelle dans le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil. Numéro Spéc Somnolence Troubl Respir Noct. 1 sept 2023;20(3):147‑98.

Guilleminault C, Huang YS, Monteyrol PJ, Sato R, Quo S, Lin CH. Critical role of myofascial reeducation in pediatric sleep-disordered breathing. Sleep Med. juin 2013;14(6):518‑25.

Guimarães KC, Drager LF, Genta PR, Marcondes BF, Lorenzi-Filho G. Effects of Oropharyngeal Exercises on Patients with Moderate Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 15 mai 2009;179(10):962‑6.

Aubertin G, Akkari M, Andrieux A, Colas des Francs C, Fauroux B, Franco P, et al. Management of obstructive sleep apnea syndrome type 1 in children and adolescents – A French consensus. Arch Pédiatrie. 1 oct 2023;30(7):510‑6.

Vous souhaitez être averti·e du prochain article ?

Si vous ne l’avez pas encore fait, inscrivez-vous à ma newsletter destinée aux professionnels en remplissant ce formulaire:

Illustration: Goya, « Le sommeil de la raison produit des monstres » (détail)

Sommeil et sphère maxillo-faciale – partie 2

Cet article est destiné aux professionnel·les de santé.

Résumé de l’épisode précédent

Dans l’article précédent, « Quand dormir fait souffrir la mâchoire« , nous avons vu que la position de sommeil (parfois dictée par notre ventilation) est un facteur clé dans l’apparition ou l’entretien des dysfonctions temporo-mandibulaires. Les changements d’habitudes de sommeil sont donc un levier puissant pour un confort durable des articulations temporo-mandibulaires !

Le sujet du jour est une activité nocturne souvent incriminée en cas de dysfonction temporo-mandibulaire et/ou d’usure dentaire: le bruxisme.

Regard actuel sur le bruxisme

Nous devrions en réalité parler des bruxismes, au pluriel. Les travaux des dernières années ont en effet abouti à de nouvelles définitions distinguant deux activités distinctes, celles de l’éveil et du sommeil. Leur point commun est une activité des muscles masticateurs (AMM). (1)

Le bruxisme de l’éveil est une activité des muscles masticateurs durant l’éveil caractérisée par :

• un contact maintenu ou répété des dents,
• et/ou le maintien forcé d’une position mandibulaire ou des mouvements de poussée de la mandibule, vers l’avant ou le côté, sans nécessairement de contact dentaire.

Le bruxisme du sommeil  est une activité des muscles masticateurs durant le sommeil caractérisée par des épisodes de contractions rythmiques (phasiques) ou non-rythmiques (toniques).

Cette activité musculaire peut être un facteur de risque s’il est associé à une détérioration de la santé : dysfonction temporo-mandibulaire et/ou usure dentaire.

De manière contre-intuitive, l’activité des muscles masticateurs (AMM) peut également jouer un rôle protecteur lorsqu’elle contribue à améliorer certaines fonctions physiologiques. En effet les épisodes de bruxisme durant le sommeil sont associés à une augmentation du tonus des muscles supra-hyoïdiens. Ils permettent donc d’augmenter la perméabilité des voies aériennes supérieures. On enregistre fréquemment en polysomnographie une AMM résolutive d’un épisode d’apnée obstructive. De la même manière le bruxisme du sommeil va stimuler les glandes salivaires et lutter contre la sécheresse buccale. Les déglutitions associées à ces épisodes permettent en cas de RGO de remonter le pH œsophagien.

Bien entendu le bruxisme du sommeil peut être à la fois facteur de risque et de protection. C’est typiquement le cas chez un patient souffrant d’apnées obstructives du sommeil, que les épisodes d’AMM vont aider à mieux respirer mais qui risquent de lui causer des douleurs en lien avec les articulations temporo-mandibulaires ou des usures dentaires.

Enfin, lorsque le bruxisme du sommeil n’est associé ni à des effets bénéfiques ni à des effets délétères, il est considéré comme un comportement inoffensif. (2,3)

Notions contemporaines sur les bruxismes: implications cliniques

Recherche de comorbidités

La principale conséquence clinique de ces avancées est la nécessité d’un dépistage de troubles respiratoires du sommeil chez tout patient bruxomane.

Des questionnaires simples permettent un premier niveau de repérage. La passation du questionnaire de Berlin ou du Stop Bang, par exemple, offre une estimation utile du risque d’apnée du sommeil chez l’adulte.
Les résultats constituent une base de discussion solide avec le médecin traitant, qui évaluera l’indication d’un avis spécialisé.

Approche raisonnée des orthèses

Qui dit bruxisme du sommeil dit souvent orthèse occlusale, la fameuse « gouttière » !

Mais en cas de bruxisme associé à des troubles respiratoires du sommeil, est-ce toujours une bonne idée ? Peut-être pas…

Le sujet fait encore l’objet de controverses, mais certains auteurs rapportent la survenue ou l’aggravation d’apnées du sommeil induites par le port d’une orthèse occlusale (type Michigan par exemple).

A l’inverse, lorsqu’un patient présente à la fois des troubles respiratoires du sommeil et un bruxisme nocturne, le traitement de l’apnée (par pression positive continue ou orthèse d’avancée mandibulaire) a un effet bénéfique sur le bruxisme.

Il est donc recommandé de s’assurer qu’aucune apnée obstructive du sommeil n’est présente avant de proposer une orthèse occlusale. (4)

Conclusion des 2 premières parties

La position de sommeil et le bruxisme sont deux facteurs majeurs dans l’apparition ou l’entretien des dysfonctions temporo-mandibulaires.
Comprendre ces éléments, et surtout intervenir précocement, peut profondément transformer la trajectoire de nos patients.

Nous avons également vu qu’en cas de troubles respiratoires du sommeil associés à un bruxisme nocturne, le traitement ventilatoire peut être bénéfique sur l’activité des muscles masticateurs.

Dans la troisième partie de cet article, nous inverserons la perspective : nous explorerons comment la sphère maxillo-faciale elle-même peut contribuer aux troubles respiratoires nocturnes et influencer la qualité du sommeil.

Références bibliographiques

1.           Lobbezoo F, Ahlberg J, Raphael KG, Wetselaar P, Glaros AG, Kato T, et al. International consensus on the assessment of bruxism: Report of a work in progress. J Oral Rehabil. nov 2018;45(11):837‑44. En accès libre ici.

2.           Lobbezoo F, Ahlberg J, Aarab G, Manfredini D. Why using ‘harmless behaviour’, ‘risk factor’ and ‘protective factor’ as terms describing the various possible consequences of bruxism is still the best option. J Oral Rehabil. juin 2021;48(6):762‑3. En accès libre ici.

3.           Ohmure H, Oikawa K, Kanematsu K, Saito Y, Yamamoto T, Nagahama H, et al. Influence of Experimental Esophageal Acidification on Sleep Bruxism: a Randomized Trial. J Dent Res. 1 mai 2011;90(5):665‑71.

4.          Dal Fabbro C, Bornhardt‐Suazo T, Landry Schönbeck A, De Meyer M, Lavigne GJ. Understanding the clinical management of co‐occurring sleep‐related bruxism and obstructive sleep apnea in adults: A narrative and critical review. J Prosthodont. avr 2025;34(S1):46‑61. En accès libre ici.

Vous souhaitez être averti·e du prochain article ?

Si vous ne l’avez pas encore fait, inscrivez-vous à ma newsletter destinée aux professionnel·les en remplissant ce formulaire:

Sommeil et sphère maxillo-faciale – partie 1

Cet article est destiné aux professionnel·les de santé.

En cette journée internationale des travailleurs, parlons de… repos ! Et plus particulièrement de sommeil. Un sujet fondamental quand on s’intéresse à la sphère maxillo-faciale.

En effet, deux problématiques maxillo-faciales majeures sont en rapport avec le sommeil : les dysfonctions temporo-mandibulaires et les troubles respiratoires obstructifs du sommeil.

Nous verrons que l’une et l’autre interagissent bien plus qu’on ne le pense.

Le sujet étant vaste, je vous propose de le traiter en trois parties:

• l’influence de la position de sommeil sur les dysfonctions temporo-mandibulaires,
• le bruxisme du sommeil,
• les troubles respiratoires obstructifs du sommeil.

Position de sommeil et dysfonctions temporo-mandibulaires

Rappelons pour commencer que les dysfonctions temporo-mandibulaires (DTM) sont très fréquentes : les douleurs de mâchoire représentent la deuxième cause de douleur chronique après les lombalgies !
Fort heureusement une dysfonction de l’articulation temporo-mandibulaire peut être bénigne et ne conduira pas systématiquement à un phénomène douloureux chronicisé. Et c’est probablement en évitant l’errance diagnostique et thérapeutique que nous préservons nos patients de cette évolution redoutable. Il est donc particulièrement regrettable que l’offre de soin soit si peu adaptée à la fréquence du problème ! (1,2)

Les problématiques de mâchoire sont généralement d’origine multifactorielle. Comprendre la survenue d’une DTM chez nos patients revient à mener une enquête à la recherche de conditions qui peuvent expliquer la prédisposition, le déclenchement et l’entretien de la pathologie. Ces facteurs peuvent être de nature:

• structurelle : par exemple un décalage squelettique important qui impose une plus grande course articulaire pour obtenir le bout à bout incisif,
• fonctionnelles : dysfonctions, parafonctions, comportements, habitudes orales…

Sans négliger les facteurs externes, qu’ils soient iatrogènes ou en lien avec les trop fréquentes agressions physiques, psychologiques et sexuelles rapportées en consultation.

Si vous le souhaitez je vous parlerai plus en détail de tous ces facteurs de DTM.

Parmi ces facteurs, on peut en citer au moins 2 en lien direct avec le sommeil : la position de sommeil et le bruxisme.

Position de sommeil

C’est un de mes moments préférés durant une première consultation pour DTM. Vous devez en connaitre aussi, j’en suis sûr, de ces jubilations quand votre patient vient vous voir avec un problème… et la solution !

• vous dormez dans quelle position ?
• j’ai tendance à dormir sur le ventre 
• et votre bouche est-elle ouverte ou fermée ?
• humm, (en parlant moins fort) il m’arrive d’avoir un peu de salive au coin des lèvres…
• (BINGO !!!)

Bien entendu la position de sommeil n’explique pas seule la DTM, mais elle représente un facteur majeur de souffrance des ATM.

Et quand il est possible d’agir sur ce facteur, nous pouvons le transformer en un grand levier d’amélioration.

Le schéma ci-dessous détaille le temps de sommeil en fonction de l’âge (jusqu’à 25 ans mais nous avons rarement plus dans notre tête n’est-ce pas ?):

Globalement un adulte dort un tiers de son temps. Donc si sa position de sommeil exerce une contrainte, même minime, sur le complexe condylo-discal des ATM, cette contrainte est maintenue durant un temps long, et va avoir des conséquences. Une force faible exercée longtemps, c’est quelque chose qui parle aux orthodontistes 😉

Dormir sur le ventre, ou tout le temps sur le même côté, ou avec un appui spécifiquement mandibulaire, ou bien encore avec un oreiller mal adapté, va participer à la souffrance des mâchoires. Même la position dorsale peut être problématique si la bouche est ouverte. D’ailleurs, quelle que soit la position de sommeil, les contraintes exercées sur les ATM sont majorées par l’ouverture buccale. Je vais finir par passer pour un monomaniaque mais la ventilation est aussi au cœur de nos positions de sommeil.

D’ailleurs pour certains auteurs la position de sommeil ventrale est une conséquence de la ventilation buccale.  En dormant ainsi la sécheresse buccale est moindre par écoulement antérieur de salive. La gravité antériorise la langue et dégage le pharynx. Dans le même esprit le choix de la position latérale d’un côté plutôt que de l’autre est parfois la conséquence d’un encombrement nasal unilatéral (par déviation septale par exemple). (3)

Focus clinique: que faire de ces informations ?

Face à une personne se plaignant de la mâchoire (et/ou des lombaires, des cervicales…), nous avons beaucoup à gagner en l’interrogeant sur sa vie nocturne.

En pratique il est difficile de connaître précisément ses habitudes de sommeil, nous ne connaissons avec certitude que les positions d’endormissement et de réveil. Certains indices peuvent cependant nous aiguiller:

• bouche sèche au réveil, salive au coin des lèvres ou sur l’oreiller peuvent évoquer une ventilation buccale nocturne,
• obstruction nasale partielle ou unilatérale peuvent expliquer une préférence pour un décubitus latéral avec côté préférentiel,
• une position ventrale sera suspectée si des tensions ou des douleurs sont plus marquées au réveil au niveau de la face, du cou et/ou des lombaires,
• les tensions musculaires asymétriques, notamment au niveau des sterno-cléiodo-occipito-mastoïdiens (SCOM) nous orientent également dans cette analyse.

Quand cela est possible, l’entourage peut également nous informer sur la position de sommeil et les habitudes ventilatoires nocturnes.

Conclusion de la première partie

La position de sommeil est un facteur clé dans l’apparition ou l’entretien des dysfonctions temporo-mandibulaires. Or, la ventilation peut influencer notre « choix » de posture.

Changer ses habitudes de sommeil n’est pas simple, mais c’est souvent un levier puissant pour une amélioration durable !

Dans la deuxième partie de cet article, nous aborderons les avancées récentes sur un autre facteur de dysfonction temporo-mandibulaire: le bruxisme du sommeil.

Bibliographie

1.           Yao L, Sadeghirad B, Li M, Li J, Wang Q, Crandon HN, et al. Management of chronic pain secondary to temporomandibular disorders: a systematic review and network meta-analysis of randomised trials. BMJ. 15 déc 2023;e076226.

2.           Salaffi F, Farah S, Bianchi B, Lommano MG, Di Carlo M. Delay in fibromyalgia diagnosis and its impact on the severity and outcome: a large cohort study. Clin Exp Rheumatol [Internet]. 4 juill 2024 [cité 27 avr 2025]; Disponible sur: https://www.clinexprheumatol.org/abstract.asp?a=21054

3.           Cheynet F. ATM, manducation et ventilation. 52e Congrès Société Fr Stomatol Chir Maxillo-Faciale Chir Orale. 1 sept 2016;117(4):199‑206.

Vous souhaitez être averti·e du prochain article ?

Si vous ne l’avez pas encore fait, inscrivez-vous à ma newsletter destinée aux professionnel·les en remplissant ce formulaire: